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快看!人社部连发两个异地就医结算及监管的文件(附官方全文)


发布 | 人力资源社会保障部

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人力资源社会保障部办公厅关于加快推进跨省异地就医结算系统建设的通知

人社厅发〔2016〕185号 


各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅(局):


  为贯彻落实党中央、国务院关于基本医疗保险全国联网和异地就医结算工作的精神,根据异地就医结算工作统一部署,按照“统一标准、部省系统、最小改造、一卡通行”的建设思路,部里组织建设跨省异地就医结算系统。现将有关事项通知如下:


  一、跨省异地就医结算系统建设目标


  部里遵循金保工程整体规划,依托部级数据中心和业务专网,建成国家异地就医结算系统,建立跨地区信息交换的渠道。2016年底前,实现大部分省级异地就医结算系统与国家异地就医结算系统对接,开始上线试运行;2017年上半年,实现所有省级异地就医结算系统与国家异地就医结算系统对接;2017年底前,实现所有统筹区全面对接,支持跨省异地安置退休人员和符合转诊规定人员的住院费用持社会保障卡直接结算。


  二、完善省级异地就医结算系统


  (一)加快省级异地就医结算系统改造。各省要按照部里制定的接口规范和地方系统改造要点,统筹推进省级异地就医结算系统改造工作,扩展跨省结算功能。已建省级异地就医结算系统或利用省级集中的业务系统实现省内异地就医的地区,要完善省级系统。尚未实现省内异地就医的地区,要抓紧建设省级异地就医结算系统。


  (二)开展部省系统对接。各省完成省内系统改造任务后,向部里申请开展联调测试。省里要统筹安排省内各统筹区的测试进度,提前做好网络联通、密码设备安装、数字证书申请、域通信环境设置等准备工作。各省按照部里统一的接入流程和测试标准,开展交易及登录功能测试、社会保障卡业务测试、性能及可靠性测试。联调测试通过的省份,部里按照“成熟一个、接入一个”的原则,以地市为单位入网。


  (三)实现系统运行监测。省级统一建设运行监测系统,支持对异地就医关联的重要系统进行网络、系统、应用等方面的运行监测,实时对省内系统运行的性能、事件和报警等信息进行采集、管理和监控。通过预防预警机制,做到“快速定位、及时处理”,确保业务平稳运行。已建运行监测系统的省份要与部级运行监测系统实现对接,开展全流程、全网络、全时段的运行监测,提高全网监控能力,确保业务连续不间断运行。


  三、改造地市医保信息系统


  (一)改造地市医保业务管理系统。各地要在保证市域范围内医疗费用直接结算的基础上,按照最小必须的原则,完成统筹区医保业务管理系统的改造任务。尽量减少调整定点医疗机构信息系统,确需调整的,需保证定点医疗机构信息系统的改造进度。部分尚未纳入省级异地就医结算系统的统筹区,要利用本次省内系统改造的契机,按照“省内全覆盖”的要求,一并完成与省级异地就医结算系统对接。有条件地区,充分利用医保业务管理系统,实现异地就医人员基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。各地要积极推进城乡居民医保系统整合,制度尚未整合的地区要在医保业务管理系统中预留相关接口,为确有需要的参合人员提供跨省异地就医结算服务。


  (二)实现对异地就医服务的智能监控。实现医疗服务智能监控系统建设全覆盖,尚未建设医疗服务智能监控系统的地区,要抓紧组织建设医疗服务智能监控系统。已经建设医疗服务智能监控系统的地区,要按照异地就医人员纳入就医地统一管理的要求,扩展对异地就医人员就医行为的监管功能,支持对结算费用的审核扣款,确保基金安全。有条件的省份,统一建设医疗服务智能监控系统,进行全省统一智能监控。


  四、提升社会保障卡在异地就医中的支撑能力


  (一)全面发行社会保障卡。加快社会保障卡发行进度,优先为跨省异地安置退休人员和符合转诊规定人员发卡,将社会保障卡作为参保人员跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证。各地要严格控制产品质量,保证社会保障卡的统一规范和全国通用,确保异地就医人员能够持卡直接结算。


  (二)改造用卡环境。根据《社会保障卡跨省应用技术方案》全面完善跨省用卡环境。按照《社会保障卡读写终端接口规范》修改完善和更新社会保障卡读写终端动态库,结合具体业务场景重新封装和升级业务系统动态库。开展从社会保障卡读写终端、地市业务系统到异地就医结算系统、部社会保障卡持卡人员基础信息库(以下简称持卡库)的全链条联调测试。建立社会保障卡用卡环境的日常检查机制,确保规范性和安全性。


  (三)加快省级持卡库建设。全面完成省级持卡库部署和上线。各地要按照《关于开展社会保障卡持卡人员基础信息库建设的通知》(人社部发〔2014〕36号)要求,加快持卡人员基础信息入库进度,切实保证已发卡人员的人员基础信息和社会保障卡基础信息入库,跨省异地安置退休人员和符合转诊规定人员要优先入库。社会保障卡管理系统在持卡库上线时须同步接入,实现人员卡应用状态变更的全国实时联动,确保持卡库对跨省异地就医用卡鉴权的支撑能力。


  五、加强异地就医服务信息化建设


  (一)提供多种信息服务。各地要基于现有人力资源社会保障公共服务体系,面向异地就医人群,提供高质量的信息服务,包括异地就医定点医疗服务机构、异地就医业务经办指南等公共类信息;提供精准化、个性化信息服务,包括出院结算单打印等服务内容,使异地就医人员能够更全面、更便捷地获悉异地就医相关的信息。


  (二)多渠道支持备案服务。结合部分参保人员长期异地居住的特点,以及备案变更的需求,各地要为异地就医人员备案提供方便。探索利用人力资源社会保障公共服务信息平台,对接网站、12333电话、移动终端等渠道,有针对性地为异地就医人员提供备案服务。


  (三)做好社会保障卡服务。各地要建立快速补换卡和发卡机制,进一步缩短发卡周期。提供远程邮寄、代理补换等服务,保证出省人员能够及时拿到卡片。提供异地社会保障卡检查、PIN修改、重置、解锁等服务,保证异地就医人员持卡结算。积极探索自助、网上等便利服务方式,探索挂失解挂等卡服务事项的异地协作机制。


  六、夯实异地就医结算系统的基础设施环境


  (一)拓宽网络带宽。遵循金保工程业务专网建设有关规范,各地应提供省市主备线路服务,并合理评估本地异地就医业务量,对原有省市线路带宽进行扩容,调整省市通信设备的配置,以满足实时性业务要求。结合本地实际,适当扩充省级或地市级数据中心互联网接入带宽,为互联网服务提供相应支撑。


  (二)提升数据中心支撑能力。省里要统筹做好省级数据中心基础设施建设,按照业务支撑能力,合理增加硬件配置,保证实时、稳定、安全的服务能力。要同步建设异地就医结算应用级灾备系统,已经建设和规划建设容灾备份中心的省份,要将省级异地就医结算系统纳入其中,确保省级异地就医结算系统在遭遇故障和灾难时能迅速恢复并不间断运行。


  (三)保障系统安全。省里要构建完善的信息安全保障体系,加快省级电子认证体系(省级RA)建设,提供基于数字证书的认证服务,配置加密机,有针对性地做好基础安全防护措施。建设省级集中的数据备份系统,强化数据安全保护。各地要完善相应工作机制,建立应急处理机制,制定应急预案、灾难恢复预案,定期进行灾难恢复演练,实现省级异地就医结算系统的安全可靠运行。


  各地要高度重视,加强组织领导,全力保障跨省异地就医结算系统建设工作的顺利推进。人力资源社会保障信息化综合管理机构、医保行政部门、社会保险经办机构要通力协作,密切配合。以今年年底前与国家系统对接为时间节点,倒排时间表,尽快制定系统建设工作方案,确定工作任务、工作要求、计划安排,明确责任人。各地要积极与发展改革、财政等部门协调沟通,争取异地就医结算系统建设资金,并将系统运行和维护费用纳入年度预算。要加强信息化队伍建设,加大培训力度,提高系统建设人员的技术和管理水平,提高业务操作人员的专业操作能力。 


人力资源社会保障部办公厅

2016年12月16日

人力资源社会保障部办公厅关于进一步加强基本医疗保险异地就医监管的通知

人社厅函〔2016〕488号 


各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅(局),福建省医保办:


  近年来,全民医保体系不断健全,保障水平稳步提高,对于推进健康中国建设,保障和改善民生,维护社会公平正义,促进社会和谐稳定发挥了重要作用。但是,随着城乡居民基本医疗保险制度整合,人员流动性不断增强,确保基金安全尤为重要。为进一步加强基本医疗保险异地就医监管,更好地维护基金安全和参保人员合法权益,保障制度平稳有序运行,现就有关问题通知如下:


  一、完善和落实异地就医管理制度及经办流程


  各地要按照基本医疗保险相关法律法规和规章政策,结合医保基金专项审计和专项检查等反映的突出问题以及管理中存在的薄弱环节,不断健全医保异地就医管理制度,完善异地就医结算办法和经办流程。经办机构要完善内控制度,强化内部监督和制约,严格执行费用结算审核制度、流程和标准,以异地就医费用结算为审核重点加大监控力度。参保地经办机构要按照规定做好参保人员异地就医登记备案工作,引导参保人员合理有序就医。就医地经办机构要将异地就医人员纳入本地统一管理,进一步完善医疗保险智能监控系统,将异地就医费用纳入就医地监控范围。对于已实现城乡居民基本医疗保险制度整合地区,要按照城乡一体化的要求,统一和规范经办业务流程,加强基层经办审核能力建设,从源头上防范和控制各类违法违规使用医疗保险基金的行为,切实提高基金的使用效能。


  二、大力推进异地就医直接结算


  加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作,建立完善国家级异地就医结算系统,与各省异地就医结算系统实现对接,基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算。不断扩大纳入国家异地就医直接结算人群范围,逐步减少个人垫资和事后报销方式,从根本上遏制不法分子采用虚假票据骗取医保基金的违规行为。


  三、进一步加强医疗机构协议管理


  各统筹地区经办机构要将异地就医纳入医疗机构协议管理,纳入对医疗机构的考核指标,细化和完善协议条款,明确在医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理,保障异地就医人员权益。要指导和督促医疗机构按照协议要求,及时向经办机构传输参保人员就医、结算及其他相关信息,确保信息真实准确,不得篡改作假。


  四、加快健全异地协作协查机制


  参保地与就医地经办机构要积极建立健全异地就医经办管理协作机制,协同做好参保人员异地就医经办管理服务工作。就医地社会保险行政部门及经办机构要进一步明确和落实协查责任,主动支持配合参保地社会保险行政部门和经办机构开展异地就医核查或者案件调查,并督促相关医疗机构协助配合,共同做好医保违法违规违约行为查处工作。为加强对暂未实现异地就医直接结算人群的医疗服务监管,以异地就医人员持票据报销为核查重点,通过信息化手段,支持就医地和参保地定期交换就医费用信息,对异地就医费用进行核查。


  五、加大各方联动打击医保违法违规行为力度


  社会保险行政部门和经办机构要采取多种形式加强医保监督,依法依规依约查处发现的违法违规违约行为。对于违反协议规定的医疗机构和医务人员,经办机构要按照协议约定,根据违约情节轻重,采取约谈、拒付费用、暂停结算限期整改和终止协议等措施,并及时向社会保险行政部门报告。对于违法违规行为,社会保险行政部门和经办机构要在查清事实的基础上,依法依规作出行政处理处罚决定。对于涉嫌犯罪的,要依法依规及时移送公安机关,不得以行政处理处罚代替刑事处罚,坚决打击和遏制欺诈骗保等违法犯罪行为。各级社会保险行政部门要加快与公安机关建立联席会议制度,加强案情通报和信息共享,健全基金监督行政执法与刑事司法有效衔接机制,增强震慑力和强制力。要建立健全与审计、财政、卫生计生、药监、价格等部门执法协作机制,协调配合,形成合力。要加强宣传教育,适时公布查处的重大医保违法违规案件,发挥警示教育作用,引导参保人员、医疗机构及医务人员自觉遵守医保法律法规,鼓励支持社会各方面积极参与医保监督,共同维护基金安全。


  各地要高度重视加强基本医疗保险异地就医监管工作,社会保险行政部门和信息综合管理机构、经办机构要健全内部协作机制,密切配合,分工协作,确保工作落到实处,取得实效。各地在工作中遇有重要情况要及时报告,并认真研究,妥善解决,保证工作顺利推进。


人力资源社会保障部办公厅

2016年12月19日

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