程序猿

患者反复胸痛 3 年,却一直查不出病因……

01-11 12:00 首页 丁香园


都说医生诊断就像破案,而在当下专业细分的情况下,更是「隔科如隔山」。在实战中,遇到自己专科的一些症状,很多医生都会第一反应想到自己科相关的疾病,反而忽略了其他细节。


这不,心内科的闵医生就遇到了这样一个病人。




反复胸痛的患者

这是位 38 岁的女性患者,来的时候就说是反复胸痛,没啥原因,医生再一问,原来她已经反复胸痛 3 年了。


不等闵医生开口,这位患者就已经滔滔不绝地诉起苦来:这胸痛啊其实说难受也没那么难受,每次痛起来也就几分钟,但说难受可也真难受,痛的时候是又痛又闷,全身无力,头也晕晕乎乎的……


说罢,拿出了一沓之前的检查结果要给闵医生细细道来。


闵医生看着阵势忙摆摆手,说自己看就行,自己看就行。


说来这位患者也已经辗转了多家医院。多次心电图检查都是正常的,血脂、血糖、心梗三项、T3 及 T4 等均正常,X 线胸片、胸部 CT、超声心动图和颅脑 CT 也都没发现什么异常。


在前几家医院,有按心脏病治疗的、有按肋间神经痛治疗的,还有按神经官能症治疗的,效果都不好。


最近,这患者的胸痛发作是越来越频繁,有时候一天就要发作三四次,发作时还会出冷汗、有恐惧感,这才找到了闵医生,希望能治好咯。





到底是什么病?

胸痛可以算是心内科最常见的疾病了。就连不是心内科的医生都知道,胸痛最怕什么?急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层,这可是当年大内科考试的重点呀!


闵医生作为心内专科医生,当然早就想到这些。


急性冠脉综合征?


可心电图都是正常的呀!不管发作时还是没发作时,患者做的心电图 ST 段和 T 波没有动态变化。这点不支持。


此外,心梗三项(肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白)也都是正常的,超声心动图也没有什么异常。基本排除了急性冠脉综合征。


最让人不解的是,患者既往没有任何疾病。没有高血压、高血脂、高血糖这种「三高疾病」,也没有家族史。她的生活习惯也很健康,心脏疾病的一些危险因素她都没有,那怎么会就反复胸痛了呢?


主动脉夹层?


该患者血压没有异常改变,且胸痛持续时间较短,也不是典型的背部撕裂样疼痛,生命体征也都是平稳的,胸痛还能自行缓解,而且 CT 也没有异常发现,主动脉夹层可能性不大。


肺栓塞?


患者是阵发性胸痛,胸痛持续时间也较长,无明显的呼吸困难,没有缺氧表现,D-二聚体也是阴性的。既往没有手术史,也没有长期卧床和下肢深静脉血栓史。胸片和胸部 CT 都未见异常,肺栓塞的可能性不大。


气胸?


这个病也表现为胸痛,但多起病急骤,胸痛多为针刺样或刀割样,这点本例不是很符合。而且,这位病人也没有呼吸困难,也没有刺激性咳嗽,查体和胸片也是正常的,基本排除气胸。


胃食管反流?这种病也可能出现胸痛症状。


但首先患者就没有典型的烧心和反流症状,也没有吞咽困难,而且患者说之前做过胃镜,并没有发现什么异常,上消化道的疾病基本排除了。


闵医生这可犯难了,想着要不科里讨论下?或许会有些新的思路。


说干就干,闵医生赶紧把科里的各位召集过来,一起看看这个患者。


猜测一:神经官能症


科里年轻的刘医生说,很可能还是神经官能症患者每次发作胸痛,还伴有疲乏、头晕、出冷汗等,但各项检查都是正常的,那么很可能患者可能根本就没有器质性疾病,而是一种心理障碍。


再说,患者之前在其他医院也按神经官能症治疗过,如果能后详细了解原来的治疗情况,用药物配合心理辅导,或许能得到不同的效果。


猜测二:肋软骨炎


陈医生说,之间看过一个病例报道,也是反复胸痛,发作时出冷汗、焦虑,最初考虑是胸膜炎,后来查体发现疼痛部位较为固定,请外科会诊后诊断为肋软骨炎,这位患者是不是也可能是同样情况?


但年稍长一些的宋医生反驳了陈医生的说法,患者没有肋骨和肋软骨交界区的按压痛,而且如果是肋软骨炎,胸壁皮肤怎么着也得有红肿热痛这样的典型症状才对呀。


猜测三:心脏 X 综合征


宋医生接着提出了自己的猜想:会不会可能是心脏 X 综合征?这种病很少见,也叫做微血管性心绞痛。心脏 X 综合征就是反复发生心绞痛症状,但冠脉造影却现实正常。


只是,如果要下心脏 X 综合征的诊断,还需要有心肌缺血的客观证据,比如平板运动试验阳性、核素心肌灌注显像显示心肌缺血等。


闵医生被大家弄昏了头,跟大家一起讨论后,好像更复杂了,这也有可能,那也有可能,真是让人头秃啊……





水落石出

没办法,只好求助于主任。幸好今天主任刚下门诊,医生逮住机会冲上去请主任看看这个病例。


主任看完,笑着问闵医生:「平时查房的时候,我常说什么来着?」


「额……下颌到脐之间的任何不适,要想到心绞痛的可能?」


「还有呢?」


「额……?」


「任何发作性症状,要想到癫痫的可能。」


闵医生恍然大悟,赶紧推着患者去做了个脑电图。结果提示:两侧颞部散在阵发性 θ 波、少量 δ 波及高幅棘慢波。


果然,最后这个病人确诊了,是心绞痛型癫痫(一种表现为心绞痛的癫痫)。


后来,在给予患者抗癫痫治疗后,效果非常好,患者的胸痛很快得到了控制。


心绞痛型癫痫是间脑癫痫的一种,间脑癫痫本身也不多见,这是一种由不同病因引起的丘脑下部发作性功能紊乱。临床表现以植物神经症状为主,表现也复杂多样,但一般都有以下特点:


  • 以植物神经症状为主要症状;

  • 症状以发作性方式出现,每次发作表现一致,发作后可照常活动;

  • 脑电图大多示两侧阵发性高波幅 θ 或 δ 节律;

  • 抗癫痫药物治疗有效;

  • 无精神症状,意识障碍少见。


丁香园(微信号:dingxiangwang)之前曾报道过一个腹型癫痫的病例,《33 岁男子 6 年内腹痛超过 100 次,病因竟是……》,其实也属于间脑癫痫的一种。


现在的专科越分越细,要求医生又「专」又「精」,但很多时候,却正是因为「专」「精」,反而好像被遮住了双眼,看不见、想不到一些其他的情况,严重的,甚至可能造成误诊、漏诊。


而我们能做的,只有不断学习,不断拓宽自己的知识面。还有,别忘了,经常来丁香园论坛,看看经典的病例分析。(责任编辑:shamouer)


点击文末「阅读原文」,查看该病例的原始讨论吧!


参考文献:

胡维铭, 魏正新. 间脑癫痫55例临床分析 [J]. 中华神经精神科杂志,1986,19( 04 ): 208-211.


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