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新生儿心包积气、呼吸困难,上级却让大家「什么都别做」?

01-12 12:02 首页 丁香园

5 年前,我在加拿大多伦多大学多伦多儿童医院刚刚通过考核,成为一名有资质带领呼吸治疗师或护士出诊做重症转运的专科医师,发生了一件事,对我的医疗工作影响深远,让我至今都难以忘怀。



一例新生儿的罕见重症!

那晚我值班,午夜刚过,重症转运热线便突然响起:


70 公里外有个呼吸急促的小婴儿需要紧急救助!


病情就是命令,我和同事飞快整理好转运暖箱,冲上急救车拉着警笛奔向目的地。



多伦多儿童医院新生儿转运暖箱


路上,后方基地的转运协调员和我电话沟通了这个孩子的病情:


一个足月的婴儿,在生后呼吸逐渐增快,当地二级医院在综合评估后,给孩子用了无创呼吸机辅助通气支持。


今晚是生后第三天,孩子病情突然加重,开始出现呼吸困难。急查的胸片倒是没看到肺部的明显异常,却意外发现心脏周围有一大圈气体,心包积气!



多伦多儿童医院儿童重症转运团队

在飞行转运重症新生儿


丁香园(微信号:dingxiangwang)的读者朋友是以医生为主的,应该知道,心脏外有一层心包,就像心脏的大衣一样紧紧地包裹着心脏。这件大衣和心脏之间出现的气体就叫心包积气,心包积气在新生儿期是极其少见的。不伴有气胸或其他形式的气漏,而单独存在的新生儿心包积气更是少之又少。


回想一下我们学过的解剖学知识,肯定可以看出下图右侧(B)的胸部 X 线片中,心脏与心包之间有一圈空气。这圈空气像气垫一样包裹压迫着心脏,一定程度限制了心脏的搏动。


假如这种限制严重(心包填塞),将直接导致病人的心脏功能出现明显异常,后果十分严重。


而一旦出现心包填塞,我们的经验告诉我们,需要做紧急心包穿刺来给心脏解压。



新生儿胸部 X 线片

 (A 正常;B 心包积气)



赶到了 70 公里以外的医院

当我与同事赶到那家医院时,首先被史无前例的「欢迎」阵势吓到了。


孩子的床旁竟然坐有十几位医生:有当晚值班并向我们求助的儿科医生,有急诊的儿科医生,有成人急诊科医生,有耳鼻喉科医生,有普通外科医生,还有麻醉师等等。


呼救的这位值班的儿科医生几乎把整家医院当晚可能会做心包穿刺的医生,都叫来病房里帮忙了。可惜她问了一圈,并没有任何人有过新生儿心包穿刺的经验,都不敢下手。


儿科医生心急如焚,但好在孩子心脏功能还算稳定,包裹心脏的气垫对心脏的压迫也并不明显,上级医院派来的重症急救队伍也快到了,大家索性就都坐在床旁等着我。



心包穿刺术示意图


我与同事到达后,按照常规流程检查和评估了病人的情况。综合各方面指标后,我把无创辅助呼吸机撤了,然后马上打电话给后方基地汇报病情。电话一接通我就要求协调员把医院心脏专科的主任也呼来线上,心中默默地计划着以怎样的方式告诉他目前孩子的心脏状况。


很快,后方各位负责医师都来到线上,我简单总结了孩子的情况,开始重点汇报目前心脏功能的评估和我刚刚拟定的针对心脏可能异常情况的预备方案。


不想,心脏科的老大耐心地听我说完,直接淡定地说:「Just come back.


我追问不用提前准备好心包穿刺的设备,以备在转运途中出现病情的变化么?老大只回了一个词:「No.


惜字如金! 我十分忐忑地把病人一路护送回多伦多儿童医院的心脏监护室,近一个小时的路程中,我一直把心包穿刺的装备放在触手可及之处。


惴惴不安地把孩子转运回基地,终于要把病人交接了。


电话里的主任带了值班的住院医生来了。住院医生和我开始一样积极准备各种抢救设备,然后问主任,我们现在做什么处理。主任轻轻地说:「Do nothing.


下级医生一脸不理解地反问,如果啥都不做,为什么要把这个病人转来呢。


主任微微一笑说了一句让我终身难忘的话:「Sometimes it takes lots of knowledge and experience to do nothing」(有的时候面对病人什么都不做,其实更需要医生有扎实的基本功和丰富的经验)。



释怀了……

看着身边毫' ;&,"vIE' ;&,"住院医师,我也笑了。这时的我才反应过来,这位心脏专家对这个病人的情况和病情的发展早已有了判断。


他从最一开始就认定:不做任何干预才是最佳的选择。他已经看透了整个病程的发展和可能的情况,心中做了诸多分析之后,才告诉所有人什么都不要做。专家看似什么都没做,其实他心里什么都做了。令别人如此紧张无助的情况,他处理起来却那么风轻云淡。


当医生在面对病人的不适时,有时会建议病人暂时先观察,不用做什么。给出这样建议的医生,多半在心中已经对可能的情况有了很多思考,对相关进一步评估或治疗的手段也进行了权衡。


越是这样建议的医生,往往水平越高,除非他什么都不懂,否则他很可能懂得很多。亲,Sometimes it takes lots of knowledge and experience to do nothing 啊!



到底为啥什么都不做?

灌完鸡汤,与感兴趣的同行们简单聊两句这个孩子为什么不需要紧急的心包穿刺。新生儿暂时性呼吸困难(又叫湿肺)是足月新生儿最常见的呼吸问题之一。


胎儿在妈妈肚子里时,双肺的肺泡中都是羊水。出生后如果肺泡仍存留较多液体而影响气体交换,就会发生湿肺。新生儿湿肺,大多程度较轻,在数日内随着肺内液体的吸收而逐渐恢复。


正因为新生儿湿肺常常是自限性的,严密监测病情的变化比早期积极干预更为合适。


有些时候医生对无创辅助呼吸机的使用指征把握不合理,就可能给湿肺的足月新生儿很早就用上经鼻的持续气道内正压通气(nCPAP)。这样的通气对于足月的大孩子是十分不舒适的,很多宝宝因此十分烦躁,自主呼吸以及肢体动作都在与呼吸机不停地抵抗。这样的情况如果不得到控制,常常会导致严重的肺动脉高压或者气漏(气胸、纵膈积气和心包积气等)。


此外,假如新生儿的呼吸状况在无创辅助通气的支持下已经明显好转,而呼吸机参数没有做相应的调整,较高的压力持续冲击新生儿的肺部也容易导致气漏。


这个孩子在第三天晚上发生所谓的病情变化之前,呼吸的各项指标都在好转,而其无创呼吸机的支持水平一直保持在一个较高的水平,因此较高的压力可能是其发生气漏的主要原因。


有意思的是大部分孩子发生气漏时,最常见的是气胸,而这个宝宝是单纯的心包积气,因此双侧肺部并没有受到很大影响。


我之后拿到当地医院的详细资料,回过头来分析当晚的「呼吸困难」,其实证据也并不充足,不排除只是一阵孩子与呼吸机的不配合。这样就更能解释,为什么撤掉呼吸机之后,孩子的整体状况反而改善了。



新生儿无创辅助呼吸示意

经鼻的持续气道内正压通气


那晚二级医院的值班医生,因为在胸片上看到了心包积气,满脑子都在想怎么处理和找谁来做穿刺,十分担心可能发生的心包填塞。因为这种比较罕见情况的出现,打乱了她的临床思维。对于呼吸支持是否必要,缺少仔细的思考。


我自己从这点得到的反思是,当在临床实践中遇到罕见的情况,不知道怎样处理为好时,应当首先再回到最基础的 A(清理呼吸道)、B(呼吸)、C(循环) 一步步分析。


越是复杂的情况,越需要冷静。去除或控制病因,应当是治疗策略之中的重中之重。


在我和同事把孩子的无创辅助呼吸撤掉后,孩子的呼吸状况并没有变差。相反因为少了这个十分不舒服一直在喷气的鼻塞,孩子在很小剂量的镇静剂下就表现的极为舒适。


把引起心包积气的原因去除掉后,心包积气情况加重的可能性就变得很小了。在没有持续的窒息复苏或者正压通气下,绝大部分心包积气是不需要积极干预的,这是心脏科主任认为不需要做心包穿刺的最主要的原因。


当然还有一些其他的支持点,就不一一列出了。我们当晚也对很多药物以及镇静的管理做了一些相应的调整。



最后

这个孩子最后在多伦多儿童医院心脏重症监护室住了两天就转去了普通病房,大约一周后,孩子就办理了出院手续。我在 PACS 影像系统上看出院前复查的胸片上,心包积气已经完全消失了。


最后想与所有在医路上前行的年轻医生共勉:


当你和一位高年资医生一起遇到有意思的临床病例或问题时,即使 TA 和你处理的策略一样,也要多问一个为什么。


高手下棋,也许他在思考了无数的变化和后招后,走出的那步和旁观的你想的一样。你笑着以为你懂了,但实际上你也许永远不懂背后的那些变化。


比如,这个病例我后来也还是找了机会和心脏科主任当面聊了下,虽然他的有些思考我有想到,但主任仍有很多其他想法让我受益匪浅。


我在来问医生上也开通了账号,对这个案例很感兴趣想要讨论,或有其他问题的同行,不妨长按下方的二维码,可以直接跟我联系的!



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本文由姚跃(微博:儿科大姚)授权丁香园发布,版权归丁香园所有,如需转载,请与丁香园联系。

责任编辑:猫羯座

排版设计:shamouer

图片来源:

1. 图 1 和图 2 来自「儿科大姚」在多伦多儿童医院的工作照。

2.「新生儿 X 线片」图片摘自:Suryawanshi P, Klimek J. Preterm Neonate with Spontaneous Pneumopericardium without any Other Associated Air Leaks. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Jan, Vol-8(1): 181 - 182.

3. 「心包穿刺」图片来自本文作者「儿科大姚」为最新版《实用新生儿学》第 23 章绘制的插图。


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